兩部門合力“搭橋”：醫保商保有望打破信息孤島，賦能產品開發、精算定價、核保理賠等環節_全球播報

來源：藍鯨財經時間：2023-06-28 18:55:26

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長久以來，業界對于商業健康保險平臺與基本醫保平臺的信息共享懷有期待，希望鏈接起商業保險機構與社保機構、醫療機構之間的信息橋梁，破除“數據孤島”痛點。

這一構想正在規劃落實中。藍鯨保險從業內獲悉，近日，國家醫療保障局規劃財務和法規司就《國家金融監督管理總局與國家醫療保障局關于推進商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺信息共享的協議（征求意見稿）》（下稱《征求意見稿》）向各地醫保局征求意見。目前已完成意見征集。

根據意見稿，未來，國家醫保局和金融監管總局將在六大領域開展合作，覆蓋歷史數據、支付結算、商保理賠等領域。

業內普遍認為，商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺（下稱“雙平臺”）的信息共享，有望打通數據堵點，讓商業保險公司更好“施展拳腳”，將共享信息應用于產品開發、精算定價、核保理賠等各個環節，使得健康險等產品的設計和定價更加精準，進一步發揮保障功能，加速融入醫保體系，構建多層次醫療保障體系。

確定六大合作領域，醫保商保信息共享迎來突破

根據《征求意見稿》，在“十四五”期間，要分步建成流程規范、制度完善、技術先進的信息共享機制，有效整合分析醫保數據，支持基本醫保與保險業銀行業合作，在服務能力、風險管控和信息化建設方面實現合作共贏，助力多層次醫療保障體系建設。

具體來看，合作領域包括六大方面，一是通過大病保險、長期護理保險等政策性業務領域信息共享，支持醫保部門和保險監管部門加強業務監測分析，提升保險公司承辦（經辦）服務能力，在做好歷史數據分析基礎上更科學地設計保障方案，保證政策有效落地實施。

二是通過基本醫保和商業健康保險在藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，以及定點醫藥機構和醫護人員等方面的信息共享，支持基本醫保和商業健康保險在保障范圍和保障水平等方面實現有效銜接。

三是通過基本醫保和商業健康保險歷史數據匯總分析的信息共享，支持商業健康保險針對特定地區、特定人群開發產品，滿足人民群眾個性化的健康保障需求。

四是通過基本醫保和商業健康保險在定點醫藥機構支付結算情況的信息共享，支持商業健康保險提高理賠處理時效，為人民群眾提供快速理賠結算服務，提升人民群眾的獲得感。

五是通過基本醫保參保報銷和商業健康保險投保理賠情況的信息共享，支持醫保部門和保險公司在醫療費用管控方面開展合作，有效識別和控制不合理醫療費用，支持銀行評估信貸風險，助力社會信用體系建設。

六是雙方統一開展合作的其他領域。

在遵守相關法律法規，確保信息共享安全的前提下，根據保險公司、銀行等金融機構、各級醫保部門和相關行業組織在具體應用場景下的信息查詢和使用需求，依托雙平臺，通過總對總對接，以適當方式進行信息共享。

有業內人士向藍鯨保險指出，實現基本醫療保險和商業健康保險信息的共享，需要在保障個人隱私的前提下，讓兩者之間的信息互通和數據交換變得更加容易和高效。為此，需要做好醫保相關數據的信息化立法工作，界定數據開放的范圍、邊界以及數據獲取的合理條件。其次，統一整合醫保及醫療相關數據標準，規范數據定義、數據格式，并將數據格式規則向商業保險公司公布，以打通數據“孤島”并提升數據整合使用效益。

打通數據堵點，商業保險公司可更好“施展拳腳”

業內普遍認為，隨著《征求意見稿》的落地實施，后續基本醫保和商業健康保險逐步加深合作，商業健康保險現階段發展過程中的數據堵點有望打通，長期來看商業健康保險在我國醫療體系中可以更好的發揮特有功能，醫保基金的壓力也有望得到緩解。

公開數據顯示，2022年我國基本醫療保險基金（含生育保險）總收入為3.07萬億元（其中財政補助總額達0.6萬億元）、總支出為2.44萬億元，雖仍有結余，但隨著人口老齡化的進程以及醫療通脹的壓力，基本醫保基金將面臨較大的支付壓力。

為加強商業保險的功能，監管機構多次發文引導商業保險機構豐富產品和服務供給，包括支持鼓勵具有資質的商保機構參與居民大病保險承辦和長期護理保險經辦、支持有條件的地區委托商保機構探索基本醫保經辦、對商保機構承辦大病保險免征營業稅、保險業務監管費和保險保障金等多項措施。

“隨著此次醫保和商業健康保險實現信息共享，保險公司能基于更全面的數據開發、設計出更多具有針對性、能夠更高效滿足居民保障需求的保險產品和服務，保險公司參與醫療保障服務的深度得以拓寬，商業保險也能更好地發揮其對基本醫保的補充作用，從而能有效緩解基本醫保基金的支付壓力。”國聯證券非銀金融分析師指出。

此外，數據堵點得以后打通，商業保險公司可更好“施展拳腳”。《征求意見稿》將推動基本醫保與商業健康險在藥品、醫用耗材、醫療服務項目等目錄、歷史數據匯總分析、支付結算情況、投保理賠信息等領域進行信息共享。有了以上信息的獲取，保險公司可以將共享的相關信息應用于產品開發、精算定價、核保理賠等各個環節，有助于推動健康險等產品的設計和定價更加精準；保險的核保環節也將更加便捷和透明，進而減少惡意騙保等現象；同時有助于提高保險理賠、結算效率。

東吳證券分析師胡翔、葛玉翔團隊認為，醫保數據共享放開加速推進商業保險公司融入醫保體系鏈，醫保數據共享放開有望賦能業務從產品開發、精算定價、承保核保、核賠風控和醫療支持全鏈條價值提升。若醫保數據共享放開，有望在產品開發與精算定價環節提升精細化水平，賦能保險產品持續進化升級，精算定價能力實現提升。商業保險公司理賠環節高質量數據獲取更加便利，有效降低商業保險與醫保之間由于數據口徑差異導致數據治理及加工流程成本，有效簡化投保、理賠流程，降低保險機構調查成本，提升保險公司理賠效率，實現商業醫療保險的即時結算；同時，進一步強化商業保險公司在醫保體系中的風險管控力度，加大與監管機構協同力度，利用公司自身風控技術為基金風險管控提供便利。

從具體險種來看，東吳證券認為，信息共享會在大病保險、長期醫療保險以及惠民保產品上有所裨益。例如，對于大病保險，醫療數據共享放開提升商業保險公司數據獲取效率，充分發揮其數據收集和分析能力，更好發揮保險公司經辦及控費專業優勢，加強商業化控制減損，優化大病保險承辦效果，擴大商保經辦程度。

長期醫療保險方面，醫保數據共享放開克服醫療通脹問題，滿足了長期醫療險數據需求，雙向對接實現了動態定價、個性化定價，有效抑制逆向選擇及道德風險，實現長期醫療保險產品定價與實際風險趨同。

同時推動“惠民保”產品設計流程科學化和市場化，在續保條款、浮動費率、投保范圍上實現更符合商業保險承保設定，并在精細定價基礎上提升盈利性，打破“醫保局主導，政府指導”、“居民普惠受益”與“保險公司盈利”之間“不可能三角”，助力惠民保可持續發展。（藍鯨保險李丹萍 lidanping@lanjinger.com）

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