【行業動態】健康保險迎來政策紅利期探索護理保障新領域

來源：云南經濟日報時間：2022-09-22 08:16:41

無論是基于廣大民眾對于減輕醫療負擔，解決“因病致貧，因病返貧”的需求，還是中高收入人群對于定制化、高質量醫療服務的需求，健康保險毫無疑問是每一個人感受最為明顯、觸達最為頻繁的保險類型。在中國人口老齡化趨勢和疫情的持續影響下，民眾健康意識進一步激發，健康保險與國計民生的聯系愈加緊密。特別是黨的十八大以來，“健康中國”上升為國家戰略。2020年2月，黨中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》，提出“促進多層次醫療保障體系發展”“促進各類醫療保障互補銜接”，并將商業健康保險與社保的有效銜接作為重要舉措，為健康保險明確了發展方向，使健康保險迎來了政策機遇紅利期;2021年9月，國務院辦公廳印發《“十四五”全民醫療保障規劃》，進一步明確基本醫保“保基本”的定位，鼓勵支持商業保險機構開發與基本醫保相銜接的商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用。

密集的政策出臺，既顯示了黨和國家對保險行業參與社會治理、承接部分管理職能的決策期待，亦是當前中國醫療健康事業改革的迫切需要。

根據麥肯錫《奮楫正當時：中國商業健康保險的挑戰與破局》報告數據：2020年中國直接醫療支出約為4.3萬億元人民幣。其中，醫保支出2.1萬億元，個人支出2萬億元，而商業健康保險賠付僅為0.2萬億元，約占直接醫療支出的5%。

事實上，無論是站在“國”的角度——衛生總費用占GDP比重不斷提升，還是站在“民”的視角——個人醫療支出逐年增加，都需要充分發揮商業健康保險經濟補償和參與社會管理的職能作用。

再看處于深度轉型改革進程中的中國保險行業，上至頭部巨頭，下至中小機構，均在改革路上求索前行。在經歷快速增長過后，近年來健康保險增速明顯放緩。銀保監會發布的最新數據顯示：2022年上半年，行業健康保險保費同比僅有近4個百分點的增長。如何找到一條告別昔日模式、真正走向高質量發展的道路，成為行業共識。

在這樣的背景下，承載著民生健康福祉、與社會治理最容易對接的健康保險領域，在市場需求逐漸覺醒的當下，打開了中國商業保險新的想象空間，成為行業布局的發力所在。

與國民經濟社會及保險行業雙重轉型發展的重要時點同步，中國商業健康保險也迎來其歷史關鍵節點：如何審視當前健康保險所處的歷史方位?如何理解自身之使命與承擔，以更好地把握時代際遇?

觀察中國人壽保險股份有限公司(以下簡稱“中國人壽”)對健康保險經營的多年深耕式探究后，或許在一定程度上回答了這一問題。

中國人壽緊緊圍繞我國醫保制度特點，將健康保險深深根植于國家戰略之中，不斷加大商業健康保險產品的供給，支持國家多層次醫療保障體系建設，在服務國家大局中找到保險主業發展與社會福祉的平衡點。在一步一步走出具有中國特色健康保險之路的同時，也給現有的保險理論創新賦予了更豐富的內涵和外延，在服務國家治理體系和治理能力現代化過程中正在開展頗有價值的探索與實踐。

數十載深耕苦練內功

將健康保險嵌入多層次醫療保障體系

在我國全民醫保社會保障制度下，基本醫療保險無疑是我國“規模最大的健康險”，這意味著健康保險的高質量發展，必須要緊密圍繞國家醫保體系展開和延伸。

中國人壽參與政府合作健康保險可追溯至2003年。那一年，中國人壽開始參與新型農村合作醫療(簡稱“新農合”)經辦管理，成為最早參與基本醫療保障經辦業務的商業保險公司之一。

2012年，中國人壽響應國家六部委發布的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，成為第一批參與國家大病保險制度的險企之一，通過大病保險開辟政商合作之路，至今已有十個年頭。數據顯示：截至今年6月底，中國人壽在全國承辦200多個大病保險項目，覆蓋近3.5億城鄉居民，近80%的項目設置了對困難人群傾斜責任。自2012年國家實施大病保險制度以來，公司大病保險累計賠付7900多萬人次，賠付金額達1500多億元。2012年，青海省在全國率先啟動城鄉居民大病保險工作，中國人壽青海省分公司作為承辦保險公司之一，為海南、黃南、果洛和西寧等三州一市近230萬城鄉居民提供大病保險服務，打造了“基本醫保+大病醫保+醫療救助”一體化服務模式。2018年，中國人壽金華分公司作為主承保商承辦金華大病保險項目。該項目配合當地政府在全國首創并實施了覆蓋全民、制度統一、待遇統一、政策統籌的“選繳保費法”大病保險制度，實現了“政府引導、公眾參與、社會協同”的新模式。

除承辦大病保險業務之外，中國人壽還與各級政府部門合作開展社保補充醫療保險業務，作為基本醫療保險和大病醫療保險的補充與延伸，深化醫療保障與商業保險融合發展，實現了對地方保障需求的精準對接。截至今年6月底，中國人壽在26個省(自治區、直轄市)承辦補充醫療保險項目170多個，覆蓋超過5800萬人，其中就包含了2019年起中國人壽珠海分公司與珠海市政府通過政企創新合作共同開展的“大愛無疆”醫療保險項目。通過構建“基本+大病+附加補充”的多層次醫療保障體系，解決了廣大人民群眾因患重大疾病帶來的高額醫療費用負擔的痛點、難點問題。

隨著“一城一策”的城市定制型商業醫療保險——“惠民保”的興起，中國人壽與各級地方政府的合作再上一個臺階。截至今年6月底，中國人壽已在21個省(自治區、直轄市)累計落地近70個城市定制型商業醫療保險項目，在辦項目的承保人數超過1800萬。其中，杭州“西湖益聯保”、廣州“穗歲康”等項目均獲得較好的社會效應。

不懈堅持，說易行難。中國人壽始終堅持國企擔當，在基本醫保的基礎上不斷遞進、延伸著健康保險的保險保障功能，積極作為、苦練內功，持續與各級地方政府共同構建“基本+大病+補充+救助”的多重保障網。

百款新品豐富健康保險內涵

探索護理保障新領域

健康保險的快速發展，除了提升醫療費用報銷比例外，也給完善社會保障體系帶來了廣闊的創新空間。社會各界呼吁的長期護理保險就是其中一項。據《中國養老服務藍皮書(2012—2021)》預計，2025年我國失能總人口將上升到7279.22萬人，2030年將達1億人。隨著人口預期壽命提升、老齡化程度加深，帶病生存甚至長期失能、失智生存將成為我國部分人群常態化的現象，這不但會加重家庭的負擔，還會影響人們的生活質量。

長期護理保險制度的建立一直備受關注，被視為應對人口老齡化、健全社會保障體系作出的一項重要部署。由于經驗和條件的缺乏，長期護理保險的發展前期一直較為緩慢，早期涉足這一領域的保險公司更多關注產品的設計與形態，絕大多數僅提供護理保險金給付責任，未能脫離金融支付手段的窠臼。

2016年，人社部發布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，為保險行業在該領域的進一步探索發展提供了政策契機。作為健康保險領域的巨頭之一，中國人壽深刻理解健康保險的實質內涵是包括各種保險保障、健康管理在內的各種給付、服務形式的整合。憑借自身多年布局形成的經驗和資源，中國人壽致力于打造長期護理保險支持體系，正在形成“產品線+服務線”的融合，為長期護理保險提供后端的各種服務、管理及風險管控，尋求創新突破。截至今年6月底，中國人壽累計在17個省(自治區、直轄市)承辦長期護理保險項目60多個，覆蓋近2600萬人。

其中，成都項目創新實踐護理服務全流程、網格化管理，打造“真實、樸實、扎實”的“三實”標桿，制定《個體居家管理工作指引》等10余個全流程管理規范，并建立了一支50余人的專業服務團隊，醫學背景人員占比達50%，為長期護理保險提供了充實的專業支撐;山東東營項目服務覆蓋120萬參保人，助力鞏固脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接成為該項目的特色。

事實上，將商業保險與社保制度融合的長期護理保險創新，僅是過去幾年中國人壽在健康保險領域創新探索的一個方面。近年來，中國人壽不斷加大商業健康保險產品供給。在豐富健康保險產品體系方面，中國人壽堅持回歸保障本源，依托人身險專業經營優勢，建立了豐富多元、長短搭配的健康保險產品體系，包括面向個人客戶的“國壽福”“尊享福”“康寧保”“康悅”系列產品體系，面向政府和企業客戶的大病保險、長期護理保險、補充醫療保險、計生保險、老齡保險、小額保險等系列產品體系。2018年至2021年，結合客戶多樣化、個性化的健康保障需求，開發各類健康保險產品百余款。數據顯示，中國人壽壽險公司健康保險保費規模已從2015年的420多億元增長到2021年的1200多億元，年均復合增長超19%。

中國人壽不斷提高健康保險業務運營服務水平，形成相對成熟的產品開發、核保核賠風控體系，積極搭建為政府和醫療機構服務的政策性業務IT平臺，打造具備醫藥、信息、風控等相關專業背景人員的服務隊伍，智能化、專業化服務水平不斷提升。

商業健康保險的未來

政策與科技推動下的轉型發展

“積極引入社會力量參與經辦服務，探索建立共建共治共享的醫保治理格局”。這句話摘自《關于深化醫療保障制度改革的意見》，既是國家對商業健康保險的期待，也是金融保險央企中國人壽必須面對的考題：如何助力國家醫保治理?

中國人壽的答案是：憑借自身多年的積累，充分發揮健康保險“連接器”“放大器”作用。一方面，鏈接各類資源，在政商合作中提升醫保、社保等政府項目的效率與服務體驗，實現在商業保險推動下“政府引導、公眾參與、社會協同”的社會治理模式，促進共建共治共享;另一方面，在提高人民群眾保險保障水平、提升幸福感與獲得感的同時，逐步找到實現商業價值的切入口，讓人們真正看到商業與社會民生正向循環的可能性。

這個過程之中，中國人壽在醫療保障經辦方面積累了大量寶貴的共建共治經驗，從基本醫保經辦擴展至基本醫保、醫療救助、工傷保險、生育保險、扶貧防貧、意外醫療、職工補充、基金監管等諸多類型健康保障委托管理服務，并在河南、江蘇、廣東、貴州等多個省份先后打造了一批典型模式。截至今年6月底，中國人壽持續承辦300多個健康保障委托管理項目，服務人群超過1億人。

除此之外，中國人壽還在集團“大健康”戰略框架和科技投入下，積極構建具有中國人壽特色、覆蓋全生命周期的健康服務體系。據介紹，截至今年6月底，“國壽大健康”平臺已對接提供100余個健康服務項目，面向中國人壽個人、團體客戶提供多樣化健康服務，持續探索“保險保障+健康服務”的模式創新。

近年來，為積極響應國家醫保支付方式改革政策，中國人壽積極聯合相關醫?？萍计髽I，在遼寧營口、陜西韓城、黑龍江佳木斯、四川眉山等多地參與國家DIP、DRG等支付方式改革，并取得初步成效。搭建了“智能審核+機構巡查+案件調查+專家會審”的“四位一體”醫療風險管控體系，有效助力提高醫保基金監管水平和使用效能。

以上這些舉措，不僅體現了中國人壽在健康保險經營的專業能力，更在一定程度上實現了更高層面的社會治理效率助力。

從傳統的“單一支付方”到“全流程管理服務”，從“保險保障為主”到“社會管理為主”，在“健康中國”戰略下，中國人壽不斷深化實踐認知：健康保險應從純粹的保險保障、保險金給付，向提供健康管理、參與社會管理轉變，在與醫保等社會保障深度綁定的基礎上，真正實現商業保險對社會治理的深度參與，找到商業健康保險與社會利益的最大平衡點。

關鍵詞關于深化醫療保障制度改革的意見機構巡查案件調查因病致貧民生健康福祉